산정특례 제도와 대상자 및 신청 방법

산정특례 제도와 대상자 및 신청 방법

 

진료비가 많이 나오거나 오랜 시간 동안 치료를 해야 하는 질병의 경우 비용에 부담이 생길 수밖에 없습니다. 정부에서는 이런 질병에 대해 '산정특례 제도'를 이용하여 비용을 지원해 주고 있습니다. 이 글에서는 산정특례 제도와 대상자 그리고 신청하는 방법에 대해 알아보겠습니다.

 

 

산정특례 대상자 조회하기

'산정특례 제도'는 진료비의 본인 부담이 높은 암, 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자 등에 대해 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 산전특례 대상의 질환의 적용 범위는 매년 확대해 가고 있습니다. 따라서 국민건강보험공단에서 제공하는 대상자를 직접 조회를 해보는 것을 추천드립니다.

 

 

산정특례 대상자 조회하기

 

 

외래 또는 입원 진료를 할 때 본인일부담금의 5~10%만 부담하면 되기 때문에 산정특례 대상인지 꼭 확인해 보시기 바랍니다.

 

산정특례 제도를 이미 지원을 받고 있는 경우도 있는데요. 이럴 때는 건강보험공단 홈페이지를 통해 조회를 해 볼 수도 있습니다. 건강보험공단 홈페이지 > 민원 여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역 조회를 하면 확인할 수 있습니다.

조회를 해 보면 질환구분별로 병명과 적용시작일과 작용종료일 등을 볼 수 있습니다.

 

 

 

산정특례 제도의 혜택

산정특례 제도를 이용하면 질환에 따라 본인부담금의 5~10%만 부담을 하면 됩니다. 질환의 종류에 따른 본인부담금은 아래 배너를 이용하면 확인을 할 수 있습니다.

 

 

질환별 본인부담금 조회하기

 

 

비급여와 선별급여, 예비급여, 식대, 2~3인실 입원료 등은 적용에서 제외가 됩니다.

 

 

산정특례 신청 방법과 적용 기간

산정특례에 해당하는 질환으로 확진된 경우 의사가 병원에 비치된 '건강보험 산정 특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 신청을 하면 됩니다. 환자는 병원에 내원하여 검사를 받고, 그 결과를 의사가 직접 신청을 하면 되는 것입니다.

 

산정특례가 적용되는 기간은 질환의 종류에 따라 다릅니다. 암과 희귀 질환, 중증난치질환은 확진된 날로부터 30일 이내에 공단에 등록하여 신청한 경우에는 확진일로부터 5년 동안 적용을 받습니다. 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 결핵은 2년, 중증치매는 확진일로부터 5년, 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년입니다.

 

 

 

산정특례 재등록 기준

산정특례 기간이 종료가 되기 전 재등록을 할 수 있습니다. 질환에 따라 재등록하는 방법은 다음과 같습니다.

 

✅ 암: 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거와 소멸을 목적으로 방사건과 호르몬 등의 항암치료나 투여 중인 암환자로 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

✅ 희귀 질환, 중증난치질환: 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 단 해당 질환의 등록 기준을 충족해야 합니다.

 

✅ 중증치매: 특례기간 종료 시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 단 CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자여야 합니다. CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사를 실시하지 않되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요합니다.

 

✅ 중증화상: 특례 기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시된 수술을 받은 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청이 가능합니다.

 

 

지금까지 산정특례 제도와 대상자 그리고 신청 방법 및 재등록 기준에 대해 알아봤습니다. 산정특례 제도는 많은 의료 비용이 들어가는 것을 도와주는 중요한 제도입니다. 대상이 된다면 꼭 산정특례 신청을 하여 혜택을 보시기 바랍니다.

 

 

폐렴구균 무료 접종 대상과 지정의료기관 찾는 방법

 

비급여 진료비 환급 신청과 항목별 비급여 진료비 비교 방법